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振興醫院骨科部主治醫師
梨狀肌需用藥物、復健治療改善
Aug 02,2017
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年紀大會有無力走不太動的情況
News98 名醫on call–Aug 02,2017


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我很多病人都是十幾年前的病患,可能從六十幾,七十幾歲 ,甚至有些病人現在都已經離開了,每年這樣看下來都是日益衰退 ,有時不勝唏噓,我有個病患90幾歲了,還是很健康,可是就是膝關節的退化,上肩頸背部的痠痛,行動不方便,希望他能看連續處方兩個月,三個月,可是他就堅持兩個禮拜來看一次,他很厲害,年輕的時候是飛虎隊的,而且是開戰鬥機的,開野馬之類的戰鬥機 ,年輕的時候意氣風發 ,很了不起 ,保衛國家 ,隨著年紀90幾歲了,他的身體狀況還是很好,身體健康講話中氣十足,但是就是一些慢性疾病困擾他,很不舒服 ,我自己的母親也是一樣上了年紀,前陣子還幫她過了80歲生日,也是走不動,力量不夠了。上了年紀其實肌肉強度退化,因為肌肉收縮需要有能量,需要一些肌肉支持的力量,上了年紀人體的結構已經是非常了不起,每天活動將近走一萬步,心臟的跳動,關節的活動,任何的機器也沒有像上帝給我們這樣一個那麼好的機器,在台灣這台機器平均可以用到八十年,非常了不起一個結構組成,隨著年紀的增長,目前我們很重視生活品質的提升,這些問題就會困擾到生活,對疼痛,行動造成很不方便,很多上了年紀的人,會告訴他可能要注意安全之外,可能的話要多出去走走,出去玩,曬曬太陽,參加一些活動,但是問題是他可能就是沒辦法,走出到家門外,到公園散步的力量可能都會消失,尤其現在八十幾歲的老人家活動量隨著年紀的增長,還有氣候的變化,都會造成一些僵硬,事實上上了年紀,一般我們認知的退化很容易理解的,就是對人事時地物的認知會慢慢地退化,所以很多記憶力都不行,針對骨骼方面的系統,不外乎第一個可能平衡會受到影響,平衡對肢體的活動是非常重要,眼睛看到的視覺就是一個平衡很重要的,聽覺,半規管這些結構,還有觸摸的感覺,上了年紀以後,可能 合併一些內科的疾病,像糖尿病,血管疾病,造成周邊血液循環不好,對肢體的平衡,本體的感受都會造成一些影響,平衡不好,對骨骼系統而言其實是非常麻煩,有些病患如果年紀真的很大,開完刀髖關節左邊斷完過了兩年三年以後,右邊又斷掉,平衡的力量會變差,這樣的病患在門診我們就直接勸他不要再站起來,坐輪椅,安全最重要,能夠有人在旁邊協助的情況下,還是要站起來活動,所以平衡感的改變,的確會對肢體的活動會造成很大的影響,對臨床上最典型的摔跤,摔跤真的對病人本身的疼痛,對整個家庭都是很大的一個負擔,所以一定要很注意,其實這就是個意外,意外怎麼預防有時很難去說。

第二個在骨骼肌肉老人家肌力力量會消失,肌肉滑動的能力會變差,而且經過一段時間之後,肌肉的強度會隨著時間的演進,張力也會產生明顯的消失,最明顯的就是骨盆腔跟腹部的肌肉都會改變,腹部最強的肌肉就是腹直肌,肚子前面那肌肉,就是我們常看到健美先生六塊肌,八塊肌,就是腹直肌,在腹部而言,它是非常重要的一塊肌肉,舉凡彎腰,提東西,腹部要出力的動作都是腹直肌,而且還包含做腹部加壓,上廁所肚子要出力,都是要腹直肌處理,哪一位老先生或老太太會有六塊肌?八塊肌?那腹直肌都是產生退化,本身強度不夠之後,腹部力量就會變差,另外一個核心肌群就是骨盆腔的肌肉,背部的肌肉,都會產生明顯的肌力衰退,對支持中軸骨,就是脊椎骨會造成一個很大的影響。

第三個就是骨骼系統的退化,就是骨質的流失,流失到某一種程度之後,就會產生退化,現在用一個很科學的方法來檢測,就是骨質密度,事實上經過很長的醫學推廣,就是衛生醫學,推廣重視骨質這方面,所以現在很多上了年紀的人都很重視這塊,就是講究自己的品質,以前講骨質疏鬆沒有甚麼特別的症狀,事實上還是會有,在臨床上看到許多病人常常會抱怨腰酸背痛,肌肉產生無力,以前照X光片產生骨折,很多病患如果去做磁證攝影的檢查,脊椎影像學的改變很多,很多節幾乎都是空的,空的情況下根本就還沒到骨折,從X光片下是一個骨折的發生還看不出來,可是從磁證攝影的顯現來看,顏色訊號都已經改變,很明顯裡面就是空的,一個空的東西像是海砂屋一樣,站在地表的力量一定會變差,輕微的地震就會垮了,同樣的道理骨骼本身裏頭有小小之撐的鋼筋,鋼筋產生斷裂,如果多發微小性的斷裂,會造成生活上的不舒服,就是腰酸背痛,所以在做手術的治療,例如骨水泥灌注強化骨質,可能在這些年做的時候裡面都是空的,幾乎沒有任何阻力,表示不光是肌肉強度會產生退化,在骨質都疏鬆的狀況下,怎麼有力量支撐起來呢?

第四個是關節的退化,也會對上了年紀的人行動造成很大的困惱,因為軟骨本身是沒有甚麼神經的感受,軟骨是一個很好耐磨的,平均可以磨個60多年,軟骨沒有神經的供應,也沒有血液的供應,軟骨非常耐磨,不會疼痛,相對地一旦磨損,無法修復,即使到現在,用一些手術的方式想要做軟骨的修補,最熱門的PRP這一類的,都無法做軟骨的修復,因為沒有辦法改變一個事實,就是組織的修復必須要有血液的供應,才能產生再生的能力,但是軟骨就是沒血,沒有辦法改變這個事實,即使用基因重組,用所謂的幹細胞,軟骨還是必須要有血液的供應才會成功,也許幹細胞以後是一個很重要的趨勢,但是目前還是沒辦法,當然還是很期望有一天軟骨可以再生,這是造福全世界幾十億人的事,所以軟骨的磨損就是產生關節的退化,骨頭表面很多感受的神經,像我今天開了兩個病患都是很嚴重的骨折,車禍腳撞得很誇張,骨頭碎得很嚴重,病人真的很痛,同樣地軟骨磨掉了以後,骨頭跟骨頭接觸,上了年紀的人行動不方便,他不是不想出去走,他是走不動,走路會痛,所以基於這些問題,平衡力,肌肉的力量,關節的退化,還有骨質的流失,造成骨質的疏鬆,這些問題都是上了年紀以後,會對疼痛產生不良的反應,甚至一種惡性循環,因為不舒服活動量就減少,肌力更為下降,針對這類的病患,要排除掉一些疾病,例如本身有代謝方面的疾病,甲狀腺的問題,甚至有心血管問題之外,還是很鼓勵病患老人家還是要做一些很適當強化肌肉的力量,關節的磨損像爬山都是不對的,我個人認為還是要從事一些平常喜歡常做的活動,從這方面開始做起,再做一些肌力的訓練方法是非常多種,也沒有說一定要去爬山肌力就比較好,或爬山就會關節破壞很嚴重,其實是要看每個病患他的需求不一樣,原則上還是要先讓這病患主要需求可以達到一個緩解疼痛,因為病患會來一定是抱怨不舒服,所以一開始還是要有積極性的治療,要讓疼痛感改善消失。

通常我對上了年紀的病患治療的方法會比較寬鬆一點,我對年紀大的人一定要讓他舒服,開心為主要需求,很多藥物用得不當,會對他身體造成傷害,對這樣病患我會使用肌鍵注射,會加一些低劑量的類固醇,大家也不用擔心類固醇很可怕,肌腱注射其實是非常好的,在做一些藥物治療跟注射之後,上了年紀的病患如果症狀獲得緩解,他會對這治療有信心,有些醫師在做老人家的治療可能會在保守的情況下會開一些藥膏,止痛藥也不開,所以很多病患就覺得沒效,慢性疼痛一直存在,就會覺得很沮喪,如果能讓老人家第一步的疼痛可以獲得緩解,才有機會進行到第二步,不外乎是積極地鼓勵他在一個安全的情況下,軟骨的關節沒有辦法再改變了,但是可以改變肌肉的強度,還是要常常鼓勵年紀大的病患在安全的情況下做一些肌力的訓練,並不一定要上健身房,只要能做活動,站起來的活動,深蹲的動作,對下肢的骨四頭肌都是非常正面的幫助,其實很多治療一定要打破一些現有治療的觀念,藥物是不對的,打針是不好的,復健是花時間的,要打破這些觀念,另外如果保守治療效果實在沒有辦法達到明顯改善之後,可能才考慮做手術治療,基本上要有很重要的觀念,手術治療是無法改變肌肉的強度,可以改變關節的疼痛,關節的變形,跟肢體結構的改變,但是無法開了刀吃了藥,第二天就覺得有力氣了,可以站起來活動走路了,肌肉的力量還是要靠自己本身主動收縮才可以,原則上對年紀大的病患方向,我個人還是覺得要以積極性的方法會比較好,不是年紀輕才積極治療,還是要以安全為主,對他的腸胃造成很大的困擾當然也是不對的,就看每個病患的需求會有不同的改變。

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議題綱要
  年紀大了儘管身體狀況良好,還是會覺得有無力走不太動的情況,到底退化性關節炎長期吃藥是否要洗腎?吃藥有幫助嗎?
主講人介紹
振興醫院骨科部主治醫師
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