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振興醫院心臟內科主任
瓣膜手術
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瓣膜手術
News98 名醫on call–Feb 09,2017


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過去開刀是唯一的途徑,但總有一些病人因為開刀的風險太高,所以沒有辦法接受開刀的手術,尤其心臟是一個非常重要的器官,一弄不好就可能有生命的危險,所以在過去到現在雖然大部份的瓣膜手術只要病人狀況許可都會想辦法經由外科醫師來做置換手術或是修補手術,但是在這些風險非常高沒有辦法接受外科手術的病人,在過去就是一個治療上的盲點,非常遺憾的是這些病人往往也是醫師說束手無策愛莫能助病人,嚴重瓣膜的比率佔三分之一那麼高,也就是說有三個瓣膜疾病的病人會有一位病人因為其他合併病症沒有辦法接受手術,自從2000年左右開始導管技術成熟以後,內外科醫師都會想到一個途徑就是有沒有可能經由比較成熟的方式,就是經導管的方式來做一些比較微創瓣膜的手術方式。

剛開始都是用所謂的氣球或是球囊來擴張狹窄的瓣膜,把這瓣膜打開讓血流能夠恢復,不過這是比較消極的作法,因為氣球不可能一直放在那個地方,所以擴張完了氣球就會取掉,這瓣膜本身的病變還是持續進行,終歸還是會發生病變或是回到以前的嚴重程度,因此大家就會想如果今天導管、支架的技術那麼成熟,只是把支架放大一些倍數,在3~5毫米的小支架把它做成3~5公分這樣大的瓣膜,支架裡面再裝一個瓣膜或是縫一個瓣膜在裡面,如果能夠經由導管把它放到定位以後,把原來有病變的瓣膜撐開然後取代原來的。

經過十年來不斷的改進,目前的瓣膜在直徑上面已經大幅縮小,進入百分之90的病人鼠蹊部的大動脈都可以承受瓣膜的粗細,技術上都不是太困難,也因為粗細變細大概是原子筆的大小,因此風險大大地降低,手術風險已經降到大概百分之5以下,一個月病人的存活率已經超過百分之90,一年以後大概風險是百分之15左右,這當然是看病人本身手術前的狀況好壞而定,現在科技的進步,經由導管來置換瓣膜大概已經能夠達到已經能夠跟外科手術類似的一個效果跟程度,經導管來做瓣膜目前有兩個很高的門檻,一個是技術的門檻,因為必須要內外科醫師一起合作的情況下或是有兩位非常專業受過非常完整訓練的醫師合作,才有辦法來做這手術,因為中間如果配合不好出一點點差錯,瓣膜位置沒有放好就有可能出現非常嚴重的合併症,因為病人是在心跳沒有停止循環的狀況下來做,跟外科手術比起來技術性並沒有比較簡單,另一個很高的門檻就是價格,因為目前為止全世界很少有國家有保險能夠全額給付,這瓣膜一個大概是台幣一百萬左右,手術的代價跟成本是非常的高,這兩點限制之下以國外過去的經驗,也就是開始導入瓣膜使用的經驗來講,剛開始都是選比較沒有辦法接受傳統外科手術的病人或是傳統手術風險高的病人,必須要有一個很好的咨詢團隊,包括內外科醫師一起來看這個病人,幫他做評估最後作建議,雖然最後決定還是在病人本身,但是這樣子的一個心臟團隊是非常有必要的,因為希望給病人有一個最好的照顧,讓手術結果最好。

導管手術還是無法取代外科手術 ,有另一個很重要的醫療考量必須要提一下,也就是說外科手術的瓣膜如果裝的是金屬瓣膜,只要沒出什麼問題可以用10~20甚至更久,如果換的是豬或牛的組織瓣膜當然是有一定的壽命,用導管植進去的瓣膜也會遇到同樣的問題,植進去不是太困難,問題是植進去就不太容易拿得掉,外科的瓣膜如果經過一段時間有了問題,還可以用舊的瓣膜拿掉換新的瓣膜,可是從導管放進去的瓣膜你還要把它拿下來就不太容易,因為它是用相當高的壓力架在那個位置,這時候在國外也開始有一些方式來處理這種情況,可是目前如果一個瓣膜是豬或牛的瓣膜,縫在支架裡面壽命可以用10年的話就可以看病人開始接受瓣膜手術的時間,一般同一個位置的瓣膜大概可以放到三個還可以接受,如果在65歲接受第一個導管的瓣膜,那大概75歲這瓣膜壞了你可以裝第二個,85歲還可以放第三個,比較年輕風險低的還是建議以外科手術為主,年紀大手術風險高一點的就建議導管手術為主。

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議題綱要
  瓣膜手術在過去都必須要完全依賴外科的手術,這幾年外科有相當的進展,比方說微創手術、達文西手術也可以做些瓣膜的修補或是置換。
主講人介紹
振興醫院心臟內科主任
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